Bel osteoxondrozu (Tibbi təhsili olanlar üçün)
Bütün dünyada, xüsusən
daha mükəmməl statistik yoxlama aparılan inkişaf etmiş ölkələrdə bel ağrıları
ildən ilə artan aktual tibbi və sosial problemdir. Beynəlxalq Səhiyyə Təşkilatı
ekspertlərinin gostərdiyinə görə insanların təqribən 90%-i həyatinda heç olmasa
bir dəfə bel ağrısı çəkir. Təkcə ABŞ-da bel ağrıları ilə xəstələnmə hallarında
birbaşa xərclər 1989-cu ildə 11,4, 1990-cu ildə isə 23 milyard $, dolayı xərclər
isə bundan 5-10 dəfə çox olmuşdur (1, 2). Almaniya və Rusiyada bülleten üçün
ayrılan vəsaitin ¼-indən çoxu bel ağrıları ilə müalicəyə sərf olunur (3). Bel
ağrısının çox saylı səbəblərindən biri olan osteoxondroz (OXZ), xüsusən onun
sinir fəsadları geniş yayılmışdir və ildən ilə artmaqdadır (4). Apardığm bir
retrospektiv araşdırmada Naxçıvan MR-də də bel OXZ-nin sinir fəsadları, bu
münasibətlə cərrahi əməliyyat olan və əlillik alanların sayı çoxalır (5).
Xüsusi qeyd edilməlidir ki, cərrahi əməliyyat olanların əksəriyyətinə əlillik təyin
edilmişdir. Diaqnoz üçün əhəmiyyəti ikinci dərəcə olan, OXZ-nin sinir fəsadları
üçün isə çox zaman klinika ilə uzlaşmayan instrumental müayinə metodlarına
aşırı önəm verilir. Çox zaman onlarla insanda olduğu halda heç bir simptom verməməsinə
(4, 6) baxmayaraq rentgenoloji əlamət əsas götürələrək əsassız müalicə yazılır
və ya neyrovizual görüntü əsasında xəstələr cərrahi əməliyyata alınır. Hətta iş
o yerə çatıb ki, “bel çəkən” və ya masajçı da xəstəni rentgen müayinəsinə göndərir
və onun əsasında “müalicə” edir. Nəticədə, bu gün Naxçıvanda xəstə həkimdən çox
“aparata” etibar edir, xarici dövlətlərə və ya “belçəkənə” üz tutur. Bunları
aradan qaldırmaq üçün Muxtar Respublikamızda OXZ-nin sinir fəsadları olan xəstələrə
tibbi xidmətin səviyyəsini elmi tibbi inkişafın bu günkü tələblərinə uyğun təşkil
etmək lazımdır. Həkimlərimizə faydası olur təmənnası ilə imkanlarım daxilində
bu poblemi həll etməyin yollarlnı araşdırmağa çalışdım. İnternetdə arama tarama
siteləri vasitəsi ilə bel ağrıları ilə birbaşa və ya dolayısı ilə əlaqəsi olan
2 milyondan çox veb səhfəsi tapmaq olur. Onlar arasından ingilis, türk və rus
dillərində 200-dən çox veb səhifəsini araşdırdım, lazımlı məlumatı seçərkən
elmi əsaslandırma, yenilik, sübutluluq, beynəlxalq səviyyədə tanınmış nüfuzlu təşkilatların
rəylərini əsas götürdüm. Daha çox, bel ağrılarının müalicəsində BST-nin, bütün
dünyada aparılan samballı tibbi elmi çalışmaları metaanaliz edərək sübutluluq səviyyəsinə
görə 4 dərəcəyə bölən “Həkimlərin Kokranov Həmrəyliyi” beynəlxalq təşkilatının
və buna əsaslanaraq Rusiyada yaradılan sübutlu tibbin tövsiyələri rəhbər
tutulmışdur. Məlumatları təcrübəmlə tutuşdurdum, fikirlərimi ümumiləşdirərək
oxucularıma təqtim edirəm.
Bel ağrısının 90-a qədər səbəbi vardır. Hətta inkişaf etmiş ölkələrdə belə yalnız 15-20% hallarda bel ağrılarının səbəbini dəqiq müəyyənləşdirmək olur (1). Bütün dünyada aparılan samballı elmi çalışmaları analiz edərək sübutluluq səviyyəsinə görə 4 dərəcəyə bölən “Həkimlərin Kokranov Həmrəyliyi” beynəlxalq təşkilatı 31 elmi çalışmani təhlil edərək bu nəticəyə (A sübutluluq səviyyəsi) gəlmişdir ki, bel ağrılarının tezliyinin artmasında spondilolistez, spina bifida və lumbalizasiyadan çox fəqərəarası məsafənin daralması, osteofitlər və hüdudi səhfənin sklerozu daha çox təsirli faktorlardır (7, 8). Bel ağrılarının daha geniş yayılan və getdikcə artan səbəbi bel OXZ və onun sinir fəsadlarıdır. OXZ-nin sinir fəsadlarından bəhs edən vertebronevrologiya sürətlə inkişaf etməkdədir.
OXZ fəqərəarası
diskdən başlayıb müvazinət aparatı və sinir sisteminin əlaqəli bölümünü əhatə
edən statikodinamik və neyrofizioloji pozğunluqlar nəticəsində əvvəlcə
onurğanın, sonra sinir fəsadları törədərək bütün orqanizmin fəaliyyətini pozan
distrofik degenerativ, autoimmun xəstəlikdir.
O n u r ğ a normada 24 (7 boyun, 12 döş və 5 bel) fəqərənin fəqərəarası disklər, oynaqlar və bağlar vasitəsi ilə birləşərək əmələ gətirdiyi hərəkətli hissədən və bir biri ilə və çanaq sümükləri ilə daha möhkəm birləşəmiş 9 (5 oma və 4 büzdüm) fəqərədən ibarətdir. Filogenetik olarak insanoğlunun ayakta durması onurğaya bağlıdır.
Fəqərəarası
disklər hüdudi səhifədən, fibroz həlqə (protein polisaxaridlə sanki
yapışdırılmış bir birinə sarılan
Onurğa kimyəvi, neyrofizioloji proseslərlə mexanik, dinamik, hodrodinamikanın prinsipləri əsasında dayaq, hərəkət, amortizator və qoruyucu kimi çox vacib funksiyalar həyata keçirir.
Filo- və ontogenez prosesində fəqərəarası disk çox dəyişkən təzyiq və zərbələr altında sanki bir nivelir işi görməyə üyğunlaşmaq üçün onun nüvəsi elastik və mütəhərrik olmağa məcbur edilmış, onurğada müəyyən əyriliklər formalaşmışdır. Yerçəkiminə qarşı statikokinetikanı tənzimləmək üçün mərkəzi sinir sistemi, vestibulyar aparat, afferent və efferent sinir əlaqələri, faset oynaqlar, əzələlər və fəqərəarası diskdən ibarət çox mürəkkəb bir sistem əlaqəli işləyərək müvazinətimizi təmin edir və amortizator kimi zərbələri yumşaldaraq bütün orqanları travmalardan qoruyur. Bu prosesdə işin incəliyi və dəqiqliyi mərkəzi sinir sistemi ile vestibulyar aparata, ağırlığı isə oynaqlar, əzələlər və fəqərəarası diskə düşür.
Normal fəaliyyət üçün düzgün statika və dinamikaya əməl edilməlidir. Doğru hərəkətlər, duruş və oturuşda onurğa əzələləri uyumlu işlərdiyindən onların gərginliyi minimum az olar. Önə əyiləndə bel-oma nahiyəsindəki fəqərəarası disklərə düşən təzyiq əyilmə dərəcəsindən asılı olaraq 10-20 dəfə artar.
Qrafikdə
insanın müxtəlif statikokinetik vəziyyətlərində
OXZ-nin terminalogiyası çox qarmaqarışıqdır. Onu və ya onunla əlaqəli sindromları tanımlamaq üçün taradığım qaynaqlarda OXZ, lumbar spondylosis, low back pain, internal disc disruption syndrome, diskogen xəstəlik, herniated disc kimi 18-ə qədər ad müəyyən etdim. Onlar içərisində daha uyğunu “diskogen xəstəlik” termini olsa da OXZ daha geniş yayılmış, daha çox müəllif tərəfindən qəbul edilmişdir.
OXZ-nin səbəbləri:
A. Ümumi (hamıda rastlana bilən): 1. OXZ bir növ insanoğlunun ayaqüstə
durmasının bədəlidir. Bütün onurğalılarda fəqərələr arasında xorda vardır.
İnsanın şaquli vəziyyətə keçmə ilə əlaqədar yerçəkiminə qarşı
statikokinetikanın tənzimlənməsi üçün çox mürəkkəb sistem yaranmağa başlamış.
Bu sistem fəqərəarası disk, əzələ sistemi, vestibulyar aparat və sinir
sistemindən ibarət olub çox dəqiq və əlaqəli işləyərək müvazinətimizi təmin
edir. İşin incəliyi və dəqiqliyi SS ile vestibulyar aparata və ağırlığı isə əzələlərlə
fəqərəarası diskə düşür. Filogenez və həm də ontogenez prosesində fəqərəarası
disk çox dəyişkən təzyiq və zərbələr altında sanki bir nivelir işi görməyə üyğunlaşmaq
üçün onun nüvəsi elastik və mütəhərrik olmağa məcbur edilmışdir. Lakin,
filogenez prosesində şaquli vəziyyətə keçid sürətlə baş verdiyindən bir növ həlledici
sıçrayış olmuş, nəticədə bu mürəkkəb mexanizm tam təkmilləşməyə macal
tapmamışdır. Məsələnin ontogenezini araşdıran rus alimləri müəyyən etmişlər ki,
uşaqlarda hələ xorda qalığı saxlanılır, ancaq inkişaf nəticəsində o reduksiya
olur və yerini fibroz həlqənin iç qatından inkişaf edən həlməşik maddə tutur
(9, 10, 11). 18-25 yaşlarında böyümə başa çatdıqda diskin nüvəsinə damar gəlmir,
onun qidalanması hüdudi səhifə vasitəsi ilə fəqərə cismindəki qanın maye hissəsinin
osmos və diffuziyası hesabına olur. İnsanın daha çox bu yaşdan sonra əmək fəaliyyəti
ilə məşğul olması xəstəliyin inkişafını asanlaşdırır.
2. Onuğanın əyriliklərin formalaşması da təkmil deyil və mühəndis gözü ilə baxanda qüsur müəyyən edilir: bədənin baş və qollar kimi geniş amplitudlu hərəkətə malik olan hissəsi son bel fəqərələri ilə dar bir sahədə omaya oturur. Bədənin 2/3 ağırlığını daşıyan son 2-3 bel və birinci oma fəqərəarası disk hər hansı hərəkət və iş zamanı daha çox gücə düşür, buna görə ən çox zədələnən onlar olur (12, 13). Baş, gövdə və xüsusən geniş amplitudlu hərəkətə malik qollardan ibarət ümumi ağırlığın 2/3-ni daşıyan bədənin yuxarı hissəsi son bel fəqərələri ilə dar bir sahədə çanağa birləşir. SonII-IIIbelvə Iomafəqərəarası disklərihərəkətvə iş zamanı daha çoxgücə düşməsi.
3.
Onurğabeynindən çıxansinirkökcükləriperiferiksinirlərə nisbətəndahazəif,
qidalanması isə əsasən ətrafındakı onurğabeynimayesihesabınaolduğundan,
onurğavenalarındaqapaqlarolmadığı üçünfizikigərginlik, xüsusəndə əzələninpatolojispazmındadurğunluqyarandığı
üçünonlarınzədələnməsiasanolur. Bellordozununyenənhissəsiolduğu üçünL3-S1 fəqərəarası
kanalları (əksər ədəbiyyatdadeşikadlanır, ammakanaldeyilməsidahauyğundur)
yarpaqvaridaralırvə uzanır. Aşağı belfəqərəarası disklərindaha çoxzədələnməsibuamillərlə
izahedilir.
B. Fərdi :
1. İrsi meyillik,
2.
Onurğanın anadan gəlmə qüsurları,
3. Bəzi
endokrin xəstəliklər,
4. Hamiləlik,
5. Kəskin və
xroniki travmalar (uyğun olmayan vəziyyətdə ağırlıq qaldırma, müxtəlif səhv hərəkətlərlə
beli gücə salmaq fəqərəarası disklərin yıpranmasına səbəb olur).
6.
Soyuqlamalar,
7.
Revmatizm, brusellyoz kimi xəstəliklər,
8. Köklük,
hipokineziya:
9. Anadangəlmə
yaxud sonradan travma və ya cərrahi əməliyyat nəticəsində yaranmış faset
tropizmi (faset oynaqların asimetriyası).
10. Uzun
müddət idmanla məşğul olub, sonra birdən tam buraxmaq.
Patogenezi:
Son biokimyəvi və autoimmunoloji tədqiqatlarla yuxarıdakı səbəblərin biri və ya
bir neçəsinin birgə təsirindən fibroz həlqə və nüvə zədələnir. Nəticədə bir tərəfdən,
fosfolipas A2 enzymi və neyrotoksik maddə olan qlutamat əmələ gəlir, ətraf
toxumalara diffuz edərək substansiya P, histamin, leykotreinlərin yaranmasına səbəb
olur. Bunlar da öz növbəsində disk arxası yumşaq toxumalarda işemiya yaradır,
onların qidalanmasını pozur, monosit və polimorfonukleyar hüceyrələri artıraraq
patologiyanı dərinləşdirir (14). Digər yandan, normada damarla təmin olunmadığı
üçün hematoloji sistemlə əlaqəsi olmayan, beləliklə də immun sistemdən təcrid
olunmuş antigen xüsusiyyətə malik disk möhtəviyyatının antigen xarakterli
kompanentləri qana keçərək antidiskal antitellərin yaranmasına səbəb olur.
Onlar isə öz növbəsində geri qayıdaraq diskarxası yumşaq toxumaların xüsusən də
epidural sahədəki daha zərif sinir kökcüklərinin reaktiv aseptik proliferatif
iltihabını törədir. Bunların ardınca isə çapıq və bitişmələr inkişaf edir. Hər
dəfə təkrarlanan travmaların, o cümlədən epidural inyeksiya, cərrahi müdaxilələr
(ən çox təkrar əməliyyatlar), dartmalar, kobud manual terapiya zamanı bu
proseslər daha da dərinləşir, onurğa və fəqərəarası kanalın stenozunu törədir.
Yumşaq toxumalardakı nosiseptorlar qıcıqlanaraq reflektor əzələ və damar
spazmına səbəb olur. “Spazm-ağrı-spazm” patoloji dövranı yaranaraq prosesi daha
da dərinləşdirir və ağır neyrodistrofik sindromların yaranmasına gətirib
çıxarır. Neyrofizioloji tədqiqatlarla müəyyən edilmişdir ki, uzun müddətli
periferik patoloji qıcıqlanma nəticəsində mərkəzi sinir sistemində patoloji
determinant sistem generatoru formalaşır, yəni artıq periferik qıcıq olmasa belə,
patoloji determinat fəaliyyət göstərərək 3-lü sinirin nevralgiyasına bənzər
mexanizm əsasında xroniki ağrı sindromu yaranır. Çox zaman radioloji əlamətlərlə
(ostefitlər, yırtığın böyüklüyü) kliniki əlamətlər (xüsusən ağrı) arasında
uyğunsuzluğun olması (14), həmçinin yırtıq münasibəti ilə əməliyyatdan sonra da
klinik effektin olmaması da bu mexanizmlər ilə izah edilməlidir.
Patoloji proseslər dərinləşdicə disqin elastikliyi, fibroz həlqənin müqaviməti azalır, fəqərəarası məsəfə daralır, üzərinə düşən təzyiqdən disq bombeləşir yəni çəpəçevrə qabararaq kənarlara pırtır, fibroz həlqənin müxtəlif qatlarında çatlar yaranır. Onurğaya düşən təzyiq kəskin artanda sərtləşmiş nüvə bu çatlardan bayıra çıxaraq protruziya (hissəvi qabarma), fibroz həlqənin bütün qatları cırılar və nüvə bayıra çıxarsa ekstruziya (yırtıq) əmələ gəlir. Fəqərələrin arxasında, onurğa kanalının ön divarında olan arxa boylama bağ zədələnərsə və ya nüvə möhtəviyyatının bayıra çıxan hissəsi əsas hissədən ayrılaraq onurğa kanalına düşərsə bu sekvestr ya da fraqment adlanır.
OXZ-nin mərhələləri: Patologiya fəqərəarası diskələrdən (xondroz) başlayarak fəqərələrə (osteoxondroz), oradan bağlara (spondiloz), daha sonra isə oynaqlara (spondiloartroz) geçir. Mərhələ mərhələ damar, sinir ve əzələlər prosesə qoşularaq aşağıdakı mərhələləri əmələ gətirir.
1.
Funksiyonal pozğunluq mərhələsi: sinir kökcüklərinin zədələnməsi nəticəsində əmələ
gələn ağrı funksiyonal vahidin əzələlərinin spazmı başqa sözlə funksiyonal
blokların yaranmasına səbəb olur. Klinik olaraq bel ağrıları müəyyən edilir. Bu
mərhələdə lazımi tədbir görülərsə proses geri dönəndir.
2. Xondroz
mərhələsi: fəqərəarası diskələrdə degenerativ değişiklikler irəliləyər və geri
dönməz hala gəlir.
3.
Ostexondroz mərhələsi: Fəqərə və disklərin qığırdaq hissələri sərtləşir, bağlar
sklerozlaşır, yırtıqlar, osteofit ve spondiloartrozlar əmələ gəlir. Disqin
müqavimət qabiliyyətinin azalması fəqərəarası məsafənin daralması, fəqərəarası
oynaqlara düşən təzyiqin artmasına və zədələnməsinə səbəb olur. Yırtıq möhtəviyyatı
ətraf toxumaları sıxaraq OXZ-nin sinir əlamətlərini yaradır. Epidural toxuma ve
kökcüklər ödemləşir, epidural venalar genislənir, sarı bağ hipertrofiyalaşır,
osteofitlər, fəgərəarası oynaqlarda yarımcıxıglar, araxnoidit və b. inkişaf
edir, fəgərəarasi dəlik və onurğa kanalı daralır, getdikcə onurğa beyni, sinir
və damarların zədələnməsi artır.
4. Fibroz mərhələsi:
disk ve bağlar fibrozlaşır, onurğanın bu hissəsi tam hərəkətsiz hala gəlir.
OXZ-nin
terminalogiyası çox qarmaqarışıqdır. Onu və ya onunla əlaqəli sindromları
tanımlamaq üçün taradığım qaynaqlarda OXZ, lumbar spondylosis, low back pain,
internal disc disruption syndrome, diskogen xəstəlik, herniated disc kimi 18-ə
qədər ad müəyyən etdim. Onlar içərisində daha uyğunu “diskogen xəstəlik”
termini olsa da OXZ daha geniş yayılmış, daha çox müəllif tərəfindən qəbul
edilmişdir.
OXZ-nin diaqnozu:
OXZ-nin diaqnozunun qoyulmasında kliniki əlamətlər əsas götürülməlidir. Əlavə
müayinə metodlarından KT fəqərələrdəki patoloji dəyişiklikləri daha yaxşı aşkar
etdiyi halda,
OXZ-nin m ü
a l i c ə s i: OXZ SF-nin kəskin dövründə xəstələrə mümkün qədər qısa müddətə
(ağir fiziki işlə məşğul olanlar üçün 5-7, olmayanlar üçün 3-5 gün) yataq
rejimi məsləhətdir. Sübut olunmuşdur ki, 7 gündən yuxarı yataq rejimi effektli
olmur (17). Xəstə sərt ortopedik yataqda arxası üstə uzanmalı, qıçlarını dizdən
və bud çanaq oynağından bükərək baldırlarının altına budun uzunluğu qədər
hündürlükdə bir qutu, ya da bükülmüş dizlərini altına yastıq yerləşdirməklə
ağrının azaldığı rahat vəzıyyəti tapmalı. Yanıüstə uzanıb qıçlarını bükərək də
rahatlana bilər.
Ağrıları kəsmək
üçün Acetaminofen və OXZ-nin SF zamanı əksər müəllif tərəfindən “qızıl
standart” hesab edilən QSİƏD-lər istifadə olunur. “Həkimlərin Kokranov Həmrəyliyi”
təşkilatı 4863 nəfər pasienti əhatə edən 50 randomizə kontrollu çalışmani təhlil
edərək bu nəticəyə gəlmişdir ki, bel ağrılarında QSİƏD-lərin effektliliyi A
sübutluluq səviyyəsindədir (6). Ancaq, onları təyin edərkən təsir mexanizmi və
yan təsirlərini nəzərə almaq vacibdir. QSİƏD-lərin təsiri çiklooksigenaz (ÇOK)
və ya onun izoformları olan ÇOK-1 və ya ÇOK-2 üzərindən olur. ÇOK-2 iltihab,
ağrı və qızdırmanın əmələ gəlmsində baş rol oynayan prostoqlandinlərin ön maddəsi
olan araxidon turşusunun metabolizmində boyük rol oynayır. QSİƏD-lər ÇOG-2-nin
aktivliyini azaltmaqla prostoqlandinlərin əmələ gəlməsini ləngidir, nəticədə
ağrı kəsilir, iltihab proseslərinin qarşısı alınır, atəş düşür. ÇOK-1-in inhibə
edilməsi isə yan təsirlərə (qastropatiya, mədə bağırsaq qanaması və c.) səbəb
olur (18). Ona görə də, son zamanlar selektiv (nimesulid), hətta yüksək
selektiv (koksiblər) ÇOK inhibitorları təklif edilir. Amma, bu gün praktikada
nonselektiv QSİƏD-lər daha effekli olduklarından daha çox işlənir, amma onların
yan təsirləri də çox olur. 2003-cü ildə Avropa AL QSİƏD-lərlə birlikdə
qastroprotektor istifadə edilməsini məsləhət görmüşdür (19). QSİƏD-lər içərisində
isə “qızıl standart” hesab olunan Diklofenak (В.А. Насонова, 2004) daha çox öyrənilib
və istifadəsi daha geniş yayılıb (20). Spinet.ru veb səhifəsində aparılan
sorğuya cavab verənlərin 40%-i Diklıofenak istifadə etdiklərini yazmış.
Diklofenak effektiv olması ilə bərabər, onsuz da degenerativ proses olan OXZ-də
qığırdağın metabolizmini daha da pozan başqa QSİƏD-dən fərqli olaraq qığırdaq
metobolizminə mənfi təsir göstərmir (4). Son zamanlar istifadəyə verilən
Diklofenakın kalium duzu daha tez effekt göstərir. Müəyyən edilmişdir ki, OXZ
sinir fəsadlarının müalicəsində ağrıkəsicilərin kombinə olunması daha səmərəlidir
(21). Çünki, dərmanlar kombinə olunarkən onların sinergist təsiri nəticəsində
effekt artır, dozaları azaldıldığından toksik təsir də azalır. Bu baxımdan
İnflanil (Paracetamol 0,65 və Diclofenac 0,05) və Dikonium (Nimesulid 0,1 və
Diklofenak 0,05) bu gün üçün yaxşı kombinasiyalardır. Diklofenak kaliumun güclü
iltihab əleyhinə və ağıkəsici təsirləri Аcеtaminofenin spinal hiperalgeziya təsiri
ilə sinergizm yaradır (22). Аcеtaminofen 100 il əvvəl kəşf edilib, 50 ildən
çoxdur ki, geniş istifadə olunur. Son araşdırmalar göstərdi ki, o həm
Bu gün bizdə
ən çox istifadə edilən Analgin güclü yan təsirləri olduğu üçün dünyanın yarıdan
çox ölkəsində istifadəsi qadağan olunub. BST-nin 1991-ci ildə yayılmış məktubunda
da Analqinin istifadə edilməməsi məsləhət görülür.
10000 xəstəni
əhatə edən 86 elmi tədqiqatın metaanalizinin nəticəsi göstərmiş ki, QSİƏD-lərin
yerli istifadəsi zamanı bioyararlığı, daxilə qəbul etdikdə olan
bioyararlığın
5-15%-ni təşkil edir. Yerli istifadə zamanı dəri və əzələdə dərmanın
konsentrasiyası hər iki halda eynidir, ancaq yan təsirləri yerli ıstifadə
zamanı daha az olur. Ona görə QSİƏD-lərin yerli istifadəsi (xüsusən əzələ
patologiyalarında) məqsədəuyğundur (1, 20). 1-1,5 ay davam edən inadlı ağrılar
və kökcük əlamətləri oldukda əsasən anestetik və kortikosteroidlərdən ibarət
müxtəlif qarışıqlar epidural yeridilə bilər (24).
Spondilogen
dorzopatiyalarda reflektor əzələ spazmı nəticəsində formalaşmış
“ağrı-spazm-ağrı” patoloji dairəni qırmaq üçün miyoreleksantlardan istifadə
olunmalıdır. 1662 nəfəri əhatə edən 24 randomizə kontrollu çalışmanın xülasəsi
göstərmişdir ki, kəskin bel ağrılarında miyoreleksantlar effektlidir. Onların
qısa müddətə verilməsi həm də QSİƏD-lə kombinə edilməsi məqsədə uyğundur (31).
Miyoreleksantlardan daha çox Tiorelax (Tiokolşikosid), Midokalm, Tizanidin məsləhətdir.
Onlar, xüsusilə Tizanidin həm də qastroprotektor təsirə malikdir (32).
Tiokolşikosid təbii glikozid olan kolşikosidin yarımsintetik məhsuludur, mərkəzi
sinin sisteminə təsir edərək əzələ spazmını aradan qaldırır. Tiorelaksın
(Tiokolşikosid) Ketorolak və ya Diklofenakla bir şiprisdə qatılıb vurulmasının
daha məqsədəuyğun olması sübut olunmuşdur (33).
OXZ-nin
kompleks müalicisinə xon rotektorların da əlavə edilməsi məsləhət görülür. Daha
çox öyrənilən və tətbiq edilən xondroitin və qlukozamin sulfatlardır. Onların təsirindən
FD, oynaq qığırdaqları sanki yenilənir, strukturlarında olacaq patoloji dəyişikliklərin
qarşısı alınır. Nəticədə ağrı azalır, FD-də elastiklik və oynaqlarda aktivlik
artır. Xon rotektorlar bel OXZ SF-nin kəskin dövrü keçdikdən sonra¸ xüsusən
xroniki hallarda həm də uzun müddətə təyin edilməlidir.
Rusıyada N.
Burdenko ad. Neyrocərrahıyə İnstitutu proteolitık fermentativ təsirə malik olan
Karipain təklif etmişdir. Elektroforez üsulu ilə verilən Karipainin FD-ni
yumşaltdıği və elastikliyini artırdığı göstərilir.
Yataq rejimindən sonra xəstə ayaqüstə duranda korset bağlaması vacibdir. Çünki, xəstə ayağa duranda bədənin yuxarı 2/3 hissəsinin ağırlığından zədələnmiş onurğa funksiyonal vahidinə düşən yük artır. Hər hansı bir hərəkət (xüsusən fizioloji olmayan vəziyyət) zamanı sıxılma daha da artır. Qəbul edilən ağrıkəsici və miyoreleksant təsirindən ağrı hiss edilmədiyi və əzələ relaksasiya olduğu üçün özünüqoruma mexanizmi lazımi səviyyədə işləmir, nəticədə sinirlər və onurğa beyni daha çox sıxılır. Bel ağrılarında bir çox müəllif korset istfadəsini məsləhər görmüşlər. Biz istifadə edilən 40-dan çox korset nümunəsini araşdıraraq, onlardan prinsipcə fərqli yeni korset təklif etdik (5). Korseti bel OXZ SF-nin, xüsusən disk yırtığının kəskin dövründə, manual terapiyadan sonra, faset (fəqərəarası) oynaqların artrozunda istifadə etmək məsləhətdir. Korset fərdi, yəni hər xəstəyə uyğun və ölçüləri dəqiq götürülməklə hazırlanmalıdır. Korset uzanmış vəziyyətdə nəfəs vermənin sonunda bərk sıxılaraq bağlanır. Bu zaman o, qabırğa qövsü ilə qalça darağı arasındakı yunşaq toxumaları XII və XI qabırğanlarla birlikdə içəri sıxaraq qabırğa qövsünün aşağı dayanıqlı nöqtəsi (X-VIII qabırğaların döş sümüyünə birləşdiyi nöqtə) ilə qalça darağını birləşdirir, sərt olduğu üçün ağırlığın bir hissəsini qalçaya ötürür. Nəticədə, beldə zədələnmiş hissələrə düşən yükün təsiri azalır, hərəkətlər məhdudlaşır. Ayaqüstdə olduğu müddətdə belə bağlı olur, uzananda açılır (5).
Kompleks terapiyaya refleksoterapiya yəni akupunktura və manual terapiya (MT) daxil edilməlidir. Xüsusən, reflektor ağrıların kəskin dövründə akupunktura (həmçinin elektroakupunktura) daha məqsədə uyğundur. Sistemləşdirilmiş metaanalizlər nəticəsində müəyyən edilmişdir ki, akupunktura anestetiklərin yerli istifadəsi və TENS kimi orta dərəcədə effektlidir, amma xəstələr tərəfindən onlara nisbətən daha yaxşı qəbul edilir (31, 34). Kəskin ağrilar azaldıqdan sonra, əsasən postizometrik relaksasiya olmaqla MT tətbiq edilməsi məqsədəuyğundur (35). Kəskin və intensiv ağrılarda, sinir köklərinin və ya at quyruğunun sıxılmasında MT xüsusən moblizasiya əks göstərişdir. Yaxşı olar ki, manual terapiya aktiv həyata qayıtmağa yubanan xəstələrə, həmçinin müalicəvi bədən tərbiyəsi ilə birlikdə ixtisaslaşmış mütəxəssis tərəfindən aparılsın. Bir çox müəllif tərəfindən müalicəvi bədən tərbiyəsinin əhəmiyyəti çox şişirdilir, hətta bütün metodları kənara qoyub yalnız müalicəvi bədən tərbiyəsi ilə müalicə etməyi (36) məsləhət görənlər var. 1900 pasienti əhatı edən 12 randomizə çalışmanın metaanalizi bu nəticəyə gəlməyə əsas vermişdir ki, bel OXZ-nin kəskin dövründə müalicəvi bədən tərbiyəsi effektli deyildir. Ancaq, ağrılar azalan kimi əvvəlcə uzanmış vəziyyətdə müalicəvi bədən tərbiyəsi və masajin başlanması məqsədə uyğundur. Bel ağrılarında klassik masajın təsirinin öyrənilməsinə aid 9 çalışmanın metaanalizi onun effektivliyini təsdiqləmişdir (37).
OXZ sinir fəsadları
olan xəstələr, xüsusən ağır fiziki işlə məşğul olanlar 2-6 ay müddətinə
onurğanı gücə salmaqdan çəkinməlidirlər. Bu məqsədlə onlara onurğanın fizioloji
statikokinetikasına uyğun düzgün hərəkət etməyi öyrətmək lazımdır. Hətta,
xüsusi kurslar təşkil edərək bu vərdişlərin alışqanlıq halı almaslna nail olmaq
olar.
Fizioterapevtik
metodlardan TENS, diadinamik cərəyan, fonoforez, naftalan müalicəsi, lazeromaqnitoterapiya
tətbiq edilə bilər. Son zamanlar naftalan neftindən tərkibindəki qətran,
boyaycı və toksiki aromatik maddələrdən təmizlənməklə alınmış, əsasən naften
karbohidratlarlndan ibarət olan naftalan yağından istifadənin daha səmərəli
olması göstərilir.
Bu gün də
bel ağrılarında geniş tətbiq olunan dartma metodu sübutlu tibb nöqteyi nəzərindən
effektsiz hesab olunur. OXZ SF olan xəstələrə dartma və fitioterapiya tətbiq
etmək xəstənin vəziyyətinin ağırlaşmasına, ən yaxşı halda isə xəstəliyin xronikləşməsinə
səbəb olur.
OXZ sinir fəsadlarının müalicəsində cərrahi müdaxilə ən son çarə olmalıdır. 1998-ci ildə Rotterdamda keçirilən beynəlxalq konfransda aydınlaşdırıldı ki, xronik bel ağrılarınin 21%-ini beldə cərrahi əməliyyatlardan sonra yaranan ağrılar (Failed Back Surgery Syndrome) təşkil edir və əhali üçün ciddi problemdir. Buna səbəb cərrahi əməliyyatdan sonra epidural fibroz, araxnoidit, kauzalgiya, epidurit, stabilliyin pozulması, stenoz, əzələlərdə distrofik dəyişikliklər kimi proseslərdir (38). İnsanların 90%-ində bel ağrısı olur, amma, onlardan 5-10% xronikləşir və bunların da bir hissəsi 3 ay ərzində konservativ tədbirlər nəticəsində hətta spontan olaraq keçir (38). Konqresdə bütün dünyada əməliyyat üçün xəstələrin seçilməsində ciddi yanlışlıqlar olduğu hamı tərəfindən qəbul edilmişdir. Ona görə bir çox aparıcı klinikalar cərrahi əməliyyata göstərişlərin sayının azaldılmasını təklif edir, yeni və az radikal metodlar tətbiq edilməsinə çalışırlar.
Naxçıvan MR-də də bel OXZ SF münasibəti ilə cərrahi əməliyyat olanların əksəriyyətində xronik bel ağrısı sindromu var və onlar əlillik almaq üçün müraciət edirlər. Bütün bunları nəzərə alaraq qeyd etmək lazımdır ki, fəqərəarası disk yırtığının neyrovizual ölçülərini əsas götürərək xəstələrin əməliyyata alınması doğru deyildir. Son tədqiqatlar göstərmişdir ki, düzgün konservativ müalicə nəticəsində yırtığın ölçüləri kiçilir və kliniki əlamətlər geri inkişaf edir. Nüfuzlu beynəlxalq institutların rəyinə görə, cərrahi əməliyyata mütləq göstəriş çanaq ifrazat üzvlərinin funksiyasının pozulması, ayaqlarda iflic ya parez, anogenital nahiyədə anesteziyaya səbəb olan at quyruğunun sıxılması, nisbi göstəriş isə 0,5-3 il müddətində doğru konservativ müalicəyə tabe olmayan radikulyar əlamətlərdir.
Bel OXZ
sinir fəsadlarının kompleks müalicəsinə xəstələrin psixiki korreksiyası da
daxil edilməlidir. Xüsusən xronik lumbalgiya və xronuk ağrı sindromu yarandıqda
rasional psixoterapiya tətbiq edilməsi məsləhətdir.
Bel OXZ
sinir fəsadlarının müalicə, xüsusən profilaktikası üçün səmərəli qidalanma da məsləhət
görülməli, artıq çəki azaldılmalıdır. Bu gün düzgün qidalanma və pəhrizlə əlaqədar
çox təkliflər var. Onlardan biri də insanların qan qruplarına uyğun
qidalanmasıdır. Bu təlimatın yaradıcısı Amerikan nutripatı Piter D. Adamo və tərəfdarlarına
görə pəhrizlə yanaşı insanlar hətta yaşam tərzini qan qruplarına
uyğunlaşdırmalıdırlar. Onların fikirincə qan qrupuna xarakter olan irsi
meyillilik var və bunlar xəstəliklərin müalicə və profilaktikasında nəzərə
alınmalıdır. Məsələn, I qrup qanı olanlarda daha çox mədə xorası əmələ gəlirsə,
Amma, mədə
narahatlığı, xüsusən mədə qıcqırması I qrupa məxsus olanların çoxunda var. Ona
görə, I qr. qanı olnlara QSİƏD-lə qastronrotektorın da verilməsi lazımdır.
BST
ekspertlərinin rəyinə görə bel ağrılarının müalicəsində tətbiq olunan metodlar
yetərli deyil və daha səmərəli metodların axtarışı aktual və vacibdir.
Son
zamanlar OXZ sinir fəsadlarının reflektor əzələ spazmı və miyofasial ağrı
sindromlarında Botoksdan istifadə edilir. İlk dəfə 1981-ci ildə ABŞ-da
oftalmoloq А. Scott tərəfindən çəp gözlükdə tətbiq edilən Botoks, artıq FDA tərəfindən
təsdiqlənmiş, 58 ölkədə, xüsusən nevrologiya və kosmetologiya başda olmaqla
müxtəlif sahələrdə geniş istifadə olunur. Əzələ spazmı və rigidliyində yerli
istifadə edilən Botox, sinir əzələ qovşağındakı presinaptik membranda
asetilxolin əmələ gəlməsinin qarşısını alaraq kimyəvi denervasiya yaradır, 4-6
ay müddətinə spazm və ağrıları keçirir.
Daha yeni və
çox perspektivli görünən metod isə OXZ-nin müalicəsində kök hüceyrələrdən
istifadə edilməsidir. Kök hüceyrəsi differensasiya olmamış, amma bu gün hələ
tam müəyyən edilməmiş təsirlərdən formalaşaraq müxtəlif toxuma hüceyrələrini
yarada bilən, onları yeniləyə bilən hüceyrədir. İnkişaf etmiş orqanizmdə bu
hüceyrələr əsasən sümük iliyi, az miqdarda başqa toxumalarda ehtiyat şəklində
olur.Travma, yanıq kimi zədələnmələrdə kök hüceyrələri reperasıya üçün istifadə
olunur və toxumanin siradan çixmış hissəsini bərpa edir. Mancesterli alimlər
Dr. S. Richardsonun rəhbərliyi altında mezenximal kök hüceyrələrini diskin həlməşik
pulpoz maddəsinə çevrilməsinə nail olmuşlar. Artıq, OXZ-ni əsaslı müalicə etmək
üçün xəstənin sümük iliyindən alınan mezenximal kök hüceyrələri kənarda
çoxaldılaraq FD-nin regenerasiyası üçün müvəffəqiyyətlə istifadə olunur.
Beləliklə,
OXZ SF-ni səmərəli müalicə üçün fərdilik, konstitusional tip, gördüyü iş, ruhi
vəziyyət, həmçinin xəstəliyin xarakteri, və əlamətləri əsas götürülərək
onurğaya düşən yükü azaltmaq, ağrı, spazm, durğunluk, iltihabı aradan qaldırmaq
məqsədi ilə əsaslandırılmış, xəstəliyin gedişi və mərhələlərinə uyğun ağrıkəsici,
iltihabəleyhinə, miyoreleksant, trofikanı yaxşılaşdırıcı, bərpaedici dərmanlar,
qoruyucu korset, refleksoterapiya, fizioterapiya kompleks şəkildə tətbiq edilməlidir.
Qaynaqlar:
1. Patel A., Ogle A.A., Diagnosis and management of acute low back pain. Am
Faro Physidan. 2000, 61, 1779-1786
2. Rajeev
K. P., Lumbar Degenerative Disc Disease,
2004,(http://www.emedicine.com/PMR/htm).
3.
Hildebrandt J. Does unspecific low back pain really exist [in German]. Z Orthop
Ihre Grenzgeb. 2004, 142, 139-145.
4.
Rossignol M., et all, Clinic in low back pain in interdisciplinary practice
(CLIP) guidelines, 2007, Direction de sante publique, Agence de la sante et des
services sociaux de Montreal., Montreal-41 P.
5. Zeynili
Ə.Ə. Bel OXZ-nin bəzi məsələləri, Xalq Həkimi M. Bağırovun 90 illik yubileyinə
həsr olunmuş elmi-praktik konfransın materialları, 2005, 162-169.
6. Harwood
M.et all, Low Back Pain, A Primary Care Approach, Clinics in Family Practice,
2005. Vol.7, 279–303
7. Griffin
G., Cochrane for clinicians…
8. Waddell
G., The Back Pain Revolution, 2004, Edinburgh, 221–239.
9. Журнал неврологии и психиатрии No: 10, 2000,
18-23.
10. Попелянский Я.Ю., Следует ли
диагностировать остеохондроз у детей? Новые технологии в неврологии, Самара
1992, 135-136.
11. Скоромец А.А. и др., ОХЗ дисков … Невр.
журн. 1997, No 6, 53-55.
12. Богачева Л.А., Совр.состояние проблемы
болей в спине (мат. 8-го Всемир. конгресса боли). Неврол жур. 1997, 59-61.
13. Веселовский В.П., Практ. неврология и MT Рига, 1991,
341.
14. http://www.emedicine.com/SPORTS/topic66.htm.
15.
www.jultrasoundmed.org
17. Di
Fabio R., Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back school for
patients with low back pain: a meta-analysis. Physical Therapy, 1995, 75,
865-878.
18. Jordan
K. et al., EULAR Recommendations 2003, an evidence based approach to the
management of knee osteoarthritis, Report of a Task Force of the Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials
(ESCISIT), Ann. Rheum. Dis. 2003, 62, 1145-1155.
19.
Maniadakis N., Gray A., The economic burden of back pain in the UK. Pain. 2000,84:95-103.
20. Бадокин В., Вольтарен как эталон НПВП в
современной ревматологии, РМЖ, 2007, T.15, 335-340.
21.
Desmeules J. et all, Clinical pharmacology and rationale of analgesic
combinations. Eur J Anaesthesiol Suppl., 2003,28,7-11.
22.
Bjorkman R.et all, Acetaminophen blocks spinal hyperalgesia induced by NMDA and
substance P. Pain,1994,259-264.
23. Aronoff
D.et all., New insights into the mechanism of action of acetaminophen: Its
clinical pharmacologic characteristics reflect its inhibition of the two
prostaglandin H2 synthases. Clin Pharmacol Ther., 2006, 79, 9-19.
24. Calm
R.et all, Sacroiliac joint dysfunction in patients with imaging-proven lumbar
disc herniation. European spine journal, 1998, 7, 450-453.
25.
Muth-Selbach U.S. et all. Acetaminophen inhibits spinal prostaglandin E2
release after peripheral noxious stimulation, Anesthes.1999, 91, 231-239.
26. Ананьева Л.П. и др., Современные
противоболевые средства в аптеке, Москва. МЦФЭР. 2005.
27. van
Tulder M.et al., European guidelines for the management of acute nonspecific
low back pain in primary care, Eur. Spine J., 2006, Vol.15, 169–191.
28. Omololu
B. et. All, Double blind clinical trial comparing the safety and efficacy of
nimesulide (100mg) and diclofenac in osteoarthrosis of the hip and knee joints,
West. Afr. J. Med., 2005, 24.
29. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей
в пояснице. Cons.Med., 2002, №2, 6–102.
30. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной
системы. Рук–во для врачей. “Медицина”, 2001, том 2, 293-315.
31. van
Tulder M. et.al., Muscle Relaxants for Nonspecific Low Back Pain, A Systematic
Review Within the Framework of the CC, Spine, 2003, 28, 1978-1992.
32. Bes
A.et al., A multi-centre, double-blind trial of tizanidine, a new antispastic
agent, in spasticity associated with hemiplegia. Curr. Med. Res. Opin.,198, 709.
33.
G.Pifferi, Tiokolşikosid ve NSAİ-ler arasında fiziko-kimyasal geçimlilik,
Milano, 1995, türkceye çeviri.
34. van
Tulder M. et.al.,, Acupuncture for low-back pain (Cochrane Review) The Cochrane
Library, 2004, 4.
35. UK
36.
http://www.bubnovsky.ru.
37. Furlan
A.D. et all,, Massage for low-back pain (Cochrane Review) The Cochrane Library,
2004, 4.
38. МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС, ПОСВЯЩЕННЫЙ
ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ
ПОЗВОНОЧНИКА "PAIN MANAGEMENT '98", (FAILED BACK SURGERY SYNDROME), М. С. Гельфенбейн, 2000, Московский НИИ скорой помощи им. Н. В.
Склифосовского.